Verwijsformulier

U ontvangt een kopie van uw verwijzing en u kunt relevante informatie zoals röntgenfoto’s en parodontiumstatussen uploaden.

Na ontvangst van de verwijsbrief nemen wij telefonisch contact op met de patiënt voor het maken van een consultafspraak. De patiënt krijgt hierna een afspraakbevestiging, gezondheidsvragenlijst en uitgebreide informatie voor het eerste consult per post toegestuurd.

Velden met een * zijn verplicht

BETREFT

Gegevens van uw patiënt.
Aanhef
Achternaam
Voorletters
Geboortedatumdd/mm/jjjj
Straat
Huisnummer
PostcodeVoorbeeld: 1234ZX
Woonplaats
Telefoon (prive)Invullen als tien getallen
Telefoon (werk)Invullen als tien getallen
E-mail Patiënt

VERWIJZER

Vul hieronder uw eigen gegevens in.
Praktijknaam
Dhr. of Mw.
Naam Verwijzer
Voorletter(s) Verwijzer
Plaats
E-Mail VerwijzerU ontvangt een kopie van uw verwijzing op dit adres
Ik wil mijn verwijsformulier versturen naar:U kunt uw patiënt zowel verwijzen naar onze praktijk in Nijmegen als Horst
Ik verzoek bovenvermelde patient op te roepen voor:

PARODONTOLOGIE

Ruimte voor aanvullende informatie parodontologie
Vink aan indien van toepassing

IMPLANTOLOGIE

Ruimte voor aanvullende informatie implantologie
Suprastructuur

PROTHETIEK

Ruimte voor aanvullende informatie prothetiek

BIJGEVOEGD:

U kunt hier naar keuze bestanden mee versturen naar ons.
Kies bijlagen
Medische/tandheelkundige anamneseMax. 750kb
Parodontiumstatus/pocketstatusMax. 750kb
Röntgenstatus/röntgenfoto’sMax. 750kb
Uitslag bacteriologisch onderzoekMax. 750kb
CorrespondentieMax. 750kb
Ja, ik wil een kopie ontvangen van dit bericht.
Copyright Praktijk voor Parodontologie & Implantologie Created by LR Internet